Je désire adhérer à la Médiation Automobile :

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Je joins mon règlement par chèque ou une copie de mon bordereau de virement CCP
(selon le forfait de mon choix) à l’ordre de la Médiation automobile, avec mon dossier complet.
A adresser à :

Association La médiation automobile
35 Rue Saint Cornély
56340 CARNAC
(pour les virements CCP RENNES 5.353.91 U 034)

 

Le ____/ ____/ _________ à ______________________________________________________

 

Signature : _____________________________________________________________________